BORANG MAKLUMAT PESAKIT
NEW PATIENT FORM (BM)
MAKLUMAT PERIBADI PESAKIT
Nama penuh
IC No. / Passport No. Pesakit
Tarikh Lahir
No. Telefon Bimbit Pesakit
Emel Pesakit
Warganegara
Pekerjaan Pesakit
MAKLUMAT PERIBADI PASANGAN
(Jika anda tiada pasangan, sila isikan butiran ahli keluarga)
Nama penuh pasangan
IC No. / Passport No. Pasangan
No. Telefon Bimbit Pasangan
Pekerjaan Pasangan
ALAMAT KEDIAMAN
Alamat penuh
KEADAAN & SEJARAH KESIHATAN
Bagaimana anda tahu tentang Hospital Naluri?
- Pilih -
Cadangan dari Rakan Sekerja
Cadangan dari Ahli Keluarga
Cadangan dari Rakan
Cadangan dari Pekerja Naluri
Majlis
Facebook
Risalah
Instagram
Rujukan dari Doktor
Papan Tanda
Laman Web
Adakah anda mempunyai sebarang alahan?
Tidak
Ya
Sila nyatakan alahan anda.
Adakah anda mempunyai sejarah penyakit?
Tidak
Ya
Sila nyatakan sejarah penyakit anda.
KEPRIHATINAN PERUBATAN
Sila pilih satu bantuan perubatan.
Obstetrik - Pemeriksaan Kandungan
Ginekologi
Pediatrik
MAKLUMAT & SEJARAH KEHAMILAN
Tarikh Pertama Haid
EDD
Adakah ini kehamilan pertama?
Ya
Tidak
Sejarah Kehamilan
Bilangan Kehamilan (termasuk keguguran)
Kehamilan #1
#1 - Keguguran
Ya
Tidak
#1 - Sejarah Keguguran
#1 - Tahun Keguguran
#1 - Minggu waktu keguguran
#1 - Adakah anda melakukan prosedur D&C?
- Select -
Ya
Tidak
#1 - Tahun Hamil
#1 - Minggu kehamilan semasa bersalin
#1 - Lokasi Bersalin
#1 - Jantina
Lelaki
Perempuan
#1 - Berat Bayi (KG)
#1 - Catatan / Masalah
Kehamilan #2
#2 - Keguguran
Ya
Tidak
#2 - Sejarah Keguguran
#2 - Tahun Keguguran
#2 - Minggu waktu keguguran
#2 - Adakah anda melakukan prosedur D&C?
- Select -
Ya
Tidak
#2 - Tahun Hamil
#2 - Minggu kehamilan semasa bersalin
#2 - Lokasi Bersalin
#2 - Jantina
Lelaki
Perempuan
#2 - Berat Bayi (KG)
#2 - Catatan / Masalah
Kehamilan #3
#3 - Keguguran
Ya
Tidak
#3 - Sejarah Keguguran
#3 - Tahun Keguguran
#3 - Minggu waktu keguguran
#3 - Adakah anda melakukan prosedur D&C?
- Select -
Ya
Tidak
#3 - Tahun Hamil
#3 - Minggu kehamilan semasa bersalin
#3 - Lokasi Bersalin
#3 - Jantina
Lelaki
Perempuan
#3 - Berat Bayi (KG)
#3 - Catatan / Masalah
Kehamilan #4
#4 - Keguguran
Ya
Tidak
#4 - Sejarah Keguguran
#4 - Tahun Keguguran
#4 - Minggu waktu keguguran
#4 - Adakah anda melakukan prosedur D&C?
- Select -
Ya
Tidak
#4 - Tahun Hamil
#4 - Minggu kehamilan semasa bersalin
#4 - Lokasi Bersalin
#4 - Jantina
Lelaki
Perempuan
#4 - Berat Bayi (KG)
#4 - Catatan / Masalah
Kehamilan #5
#5 - Keguguran
Ya
Tidak
#5 - Sejarah Keguguran
#5 - Tahun Keguguran
#5 - Minggu waktu keguguran
#5 - Adakah anda melakukan prosedur D&C?
- Select -
Ya
Tidak
#5 - Tahun Hamil
#5 - Minggu kehamilan semasa bersalin
#5 - Lokasi Bersalin
#5 - Jantina
Lelaki
Perempuan
#5 - Berat Bayi (KG)
#5 - Catatan / Masalah
GINEKOLOGI
Tandakan mana-mana yang berkenaan.
Ketidaksuburan
Masalah Menstrual
Sakit Serviks
Sakit Pelvik
Fibroid
Masalah Buang Air Kecil
Perancangan Keluarga
D&C
PEDIATRIK
Tandakan mana-mana yang berkenaan.
Sunat
Vaksinasi
Jaundis
Lain-lain (sila nyatakan)
Sila nyatakan keadaan perubatan Pediatrik yang memerlukan perhatian.
Hantar Borang