Borang Maklumat Pesakit – Naluri Hospital

BORANG MAKLUMAT PESAKIT

NEW PATIENT FORM (BM)

MAKLUMAT PERIBADI PESAKIT

Nama penuh

IC No. / Passport No. Pesakit

Tarikh Lahir

No. Telefon Bimbit Pesakit

Emel Pesakit

Warganegara

Pekerjaan Pesakit

MAKLUMAT PERIBADI PASANGAN

(Jika anda tiada pasangan, sila isikan butiran ahli keluarga)

Nama penuh pasangan

IC No. / Passport No. Pasangan

No. Telefon Bimbit Pasangan

Pekerjaan Pasangan

ALAMAT KEDIAMAN

Alamat penuh

KEADAAN & SEJARAH KESIHATAN

Bagaimana anda tahu tentang Hospital Naluri?

Adakah anda mempunyai sebarang alahan?

Tidak

Ya

Sila nyatakan alahan anda.

Adakah anda mempunyai sejarah penyakit?

Tidak

Ya

Sila nyatakan sejarah penyakit anda.

KEPRIHATINAN PERUBATAN

Sila pilih satu bantuan perubatan.

Obstetrik - Pemeriksaan Kandungan

Ginekologi

Pediatrik

MAKLUMAT & SEJARAH KEHAMILAN

Tarikh Pertama Haid

EDD

Adakah ini kehamilan pertama?

Ya

Tidak

Sejarah Kehamilan

Bilangan Kehamilan (termasuk keguguran)

Kehamilan #1

#1 - Keguguran

Ya

Tidak

#1 - Sejarah Keguguran

#1 - Tahun Keguguran

#1 - Minggu waktu keguguran

#1 - Adakah anda melakukan prosedur D&C?

#1 - Tahun Hamil

#1 - Minggu kehamilan semasa bersalin

#1 - Lokasi Bersalin

#1 - Jantina

Lelaki

Perempuan

#1 - Berat Bayi (KG)

#1 - Catatan / Masalah

Kehamilan #2

#2 - Keguguran

Ya

Tidak

#2 - Sejarah Keguguran

#2 - Tahun Keguguran

#2 - Minggu waktu keguguran

#2 - Adakah anda melakukan prosedur D&C?

#2 - Tahun Hamil

#2 - Minggu kehamilan semasa bersalin

#2 - Lokasi Bersalin

#2 - Jantina

Lelaki

Perempuan

#2 - Berat Bayi (KG)

#2 - Catatan / Masalah

Kehamilan #3

#3 - Keguguran

Ya

Tidak

#3 - Sejarah Keguguran

#3 - Tahun Keguguran

#3 - Minggu waktu keguguran

#3 - Adakah anda melakukan prosedur D&C?

#3 - Tahun Hamil

#3 - Minggu kehamilan semasa bersalin

#3 - Lokasi Bersalin

#3 - Jantina

Lelaki

Perempuan

#3 - Berat Bayi (KG)

#3 - Catatan / Masalah

Kehamilan #4

#4 - Keguguran

Ya

Tidak

#4 - Sejarah Keguguran

#4 - Tahun Keguguran

#4 - Minggu waktu keguguran

#4 - Adakah anda melakukan prosedur D&C?

#4 - Tahun Hamil

#4 - Minggu kehamilan semasa bersalin

#4 - Lokasi Bersalin

#4 - Jantina

Lelaki

Perempuan

#4 - Berat Bayi (KG)

#4 - Catatan / Masalah

Kehamilan #5

#5 - Keguguran

Ya

Tidak

#5 - Sejarah Keguguran

#5 - Tahun Keguguran

#5 - Minggu waktu keguguran

#5 - Adakah anda melakukan prosedur D&C?

#5 - Tahun Hamil

#5 - Minggu kehamilan semasa bersalin

#5 - Lokasi Bersalin

#5 - Jantina

Lelaki

Perempuan

#5 - Berat Bayi (KG)

#5 - Catatan / Masalah

GINEKOLOGI

Tandakan mana-mana yang berkenaan.

Ketidaksuburan

Masalah Menstrual

Sakit Serviks

Sakit Pelvik

Fibroid

Masalah Buang Air Kecil

Perancangan Keluarga

D&C

PEDIATRIK

Tandakan mana-mana yang berkenaan.

Sunat

Vaksinasi

Jaundis

Lain-lain (sila nyatakan)

Sila nyatakan keadaan perubatan Pediatrik yang memerlukan perhatian.